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Mabthera®(Rituximabe) pago pelo plano de saúde

Caso o paciente tenha plano de saúde, o pagamento do tratamento e medicação deve ser custeado pela empresa, sendo um direito do paciente.

O tratamento NÃO pode ser considerado como experimental!

O fato do medicamento não constar no rol da ANS ou ser considerado off label não justifica a negativa de cobertura pelo Plano de Saúde.

Assim, o Rituximabe (Mabthera) deve ser coberto pelo plano de saúde quando indicado pelo médico de confiança do paciente.

Motivos de Negativa de Cobertura pelo Plano de Saúde

O Rituximabe (Mabthera) é um anticorpo produzido em laboratório que comumente é receitado para tratamento de doenças autoimunes, nas quais o sistema imunológico ataca o organismo em diversas formas.

Dentre as doenças encontra-se a Esclerose Múltipla, que frequentemente tem sido tratada com o uso do Rituximabe (Mabthera), desde que haja indicação expressa pelo médico do paciente.

Ocorre que, pelo fato da Esclerose Múltipla não constar diretamente na bula do Rituximabe (Mabthera), os planos de saúde têm negado o fornecimento do tratamento aos pacientes.

Os procedimentos para mudar a bula de medicamento ou tratamento é algo complexo, envolvendo uma série de testes, além dos procedimentos burocráticos.

Mesmo o tratamento estando fora da bula Rituximabe, o medicamento pode ser útil para tratar outras doenças que não estão na bula, cabendo exclusivamente ao médico de confiança do paciente determinar se o Rituximabe pode ou não tratar a enfermidade do paciente.

Outro grande motivo que levam os planos de saúde a negar o tratamento com o  Rituximabe (Mabthera) é a alegação de que o tratamento não consta no rol da ANS.

Todavia, a lista da Agência Nacional de Saúde é apenas exemplificativa, ou seja, existem tratamentos não previstos na lista que devem ser custeados pelos Planos de Saúde.

Liminar Para Receber o Tratamento

Comumente os processos judiciais são associados à demora e longos períodos de tempo, todavia existem medidas judiciais para minimizar estes prazos.

A famosa Liminar ou Tutela Antecipada, é uma medida que tem como objetivo antecipar PARA O INÍCIO DO PROCESSO o resultado esperado ao final da ação judicial.

Nos casos de Tratamentos, Medicamentos e Cirurgias o tempo não está em favor do paciente e caso tenha que se aguardada a tramitação do processo inteiro, sérios prejuízos podem ser gerados a sua saúde e integridade física.

Dada a urgência dos casos envolvendo o tratamento com Rituximabe (Mabthera), as liminares têm sido proferidas na primeira decisão do processo, existindo casos de concessão em menos de 24 horas!

É de suma importância que os pacientes tenham auxílio de um Advogado de Saúde, especialista em negativas de cobertura pelo plano de saúde.

Rituximabe e Decisões Judiciais

Em razão da gravidade e urgência dos casos em que os pacientes receberam prescrição para utilização do rituximabe no tratamento de suas enfermidades, os tribunais têm favorecido os pacientes e determinado que o plano arque com o tratamento.

A sistemática das ações judiciais quase sempre é a mesma:

  1. Negativa de Cobertura do Rituximabe pelo Plano de Saúde;
  2. Ajuizamento da Ação Judicial com pedido LIMINAR;
  3. Em pouco tempo, a LIMINAR é concedida;
  4. Juiz fixa multa DIÁRIA para que o plano forneça o tratamento;
  5. Ao final, a Liminar é confirmada, sendo reconhecido o direito ao tratamento do paciente;

Veja os exemplos abaixo:

PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TUTELA ANTECIPADA. Decisão que deferiu tutela antecipada à autora, para obrigar a ré a fornecer o medicamento Rituximabe (Mabthera) com 2 doses de 1.000mg separado por 15 dias, a partir de 26 de março de 2021, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 100.000,00. Irresignação da ré. Prazo exíguo para cumprimento da tutela antecipada. Determinação para fornecimento “de imediato” que é exagerada, apesar da necessidade da paciente. Obrigação do plano de saúde em autorizar o fornecimento do medicamento, cuja disponibilização ao paciente pode demorar por fatores externos. Autorização que pode ser liberada em 48 horas. Multa cominatória não exagerada, tendo em vista o valor do medicamento e a frequência das doses. Decisão reformada em parte, para fixar o prazo de 48 horas para o cumprimento da tutela antecipada. Recurso parcialmente provido. (TJSP;  Agravo de Instrumento 2079883-30.2021.8.26.0000; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 41ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/05/2021; Data de Registro: 28/05/2021)

Em alguns casos, dependendo das circunstâncias que ocorreram com o paciente, ainda é possível solicitar indenização por danos morais.

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura para fornecimento de medicação (RITUXIMABE 500 MG), cumulada com dano moral. Insurgência da requerida em razão da determinação de cobertura de medicamento, o qual alega ser off label, não constante do rol da ANS, não caracterizado o dano moral. Autora em tratamento de doença autoimune denominada DERMATOMIOSITE. Descabimento. Aplicabilidade do CDC. Relatório médico que dá conta de justificar a aplicação do referido tratamento. Contrato que não exclui o tratamento da moléstia, não podendo limitá-lo em havendo expressa indicação médica. Súmulas 95 e 102 deste E. TJSP. Medicamento off-label. Tema 990 do C. STJ. Modulação de efeitos para reconhecer o dever de cobertura a partir do efetivo registro do medicamento na ANVISA. Abusividade reconhecida, por colocar o beneficiário em manifesta desvantagem. Dano moral cabível. Dever de reparação. Indenização mantida em R$ 4.000,00, sendo este o valor que se adequa ao caso. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP;  Apelação Cível 1084087-96.2019.8.26.0100; Relator (a): Jair de Souza; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 41ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/05/2021; Data de Registro: 19/05/2021)

Conforme pode ser observado, os Tribunais de Justiça entendem a gravidade das enfermidades dos pacientes e suas necessidade na utilização do Rituximabe.

Com o auxílio de um Advogado especialista em Planos de Saúdes, as negativas de cobertura de tratamento são declaradas abusivas e o paciente tem seu direito ao tratamento com Rituximabe reconhecido!

Doenças Fora da Bula do Rituximabe

Existem diversas doenças que não constam na bula do remédio e que o rituximabe é indicado.

Vale lembrar, que cabe ao médico de confiança do paciente determinar qual o melhor tratamento para a enfermidade, observadas as características de cada caso.

Dentre as enfermidades mais comumente levadas à justiça temos:

– Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)

– Síndrome de Sjogren

– Miastenia gravis

– Neuromielite Óptica

– Púrpura Trombocitopenica Idiopática (PTI)

– Esclerose Múltipla

– Anemia hemolítica autoimune

– Dermatomiosite

– Síndrome Hemolítica Uremica

– Síndrome Nefrótica

– Esclerose Sistêmica

– Neurinoma do Acústico

– Linfoma de células do manto

– Síndrome Nefrotica

– Glomerulonefrite

– Glomerulonefrite Membrano Proliferativa

– Poliomiosite

Estes são apenas alguns exemplos de doenças e não há problema se a sua não se encontrar nesta lista, o seu direito de receber o tratamento permanece desde que seu médico tenha prescrito o tratamento para você.

Nosso escritório conta com uma equipe de advogados especialistas em Direito de Saúde e fornecimento de tratamentos negados pelo plano de saúde. Em caso de dúvidas entre em contato conosco através do whatsapp (48) 98803-4709 ou do email atendimento@gferrari.adv.br que ficaremos felizes em lhe ajudar.