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Mavenclad® (Cladribina) pago pelo plano de saúde

Caso o paciente tenha plano de saúde, o pagamento do tratamento e medicação Mavenclad® (Cladribina) deve ser custeado pela empresa, sendo um direito do paciente.

O tratamento NÃO pode ser considerado como experimental e por isso deve ser fornecido pelo plano!

O fato do medicamento não constar no rol da ANS ou ser considerado off label não justifica a negativa de cobertura pelo Plano de Saúde.

Mavenclad® (Cladribina) deve ser coberto pelo plano de saúde quando indicado pelo médico de confiança do paciente.

Motivos de Negativa de Cobertura pelo Plano de Saúde

O Mavenclad® (Cladribina) é um medicamento receitado via oral para pacientes de Esclerose Múltipla. Diferentemente todos outros tratamentos no mercado, o Mavenclad® (Cladribina) é o primeiro tratamento realizado via oral, sendo apolicado por curtos períodos de tempo e com duração de seus efeitos por até 4 anos.

Da mesma forma com que ocorre com diversos outros medicamentos de alto custo, o Mavenclad® (Cladribina) ainda não encontra-se no rol de procedimentos da ANS e por isso é negado pelos planos de saúde de forma indevida. 

Mesmo o tratamento estando fora do rol da ANS, o Mavenclad® (Cladribina) pode ser útil para tratar a enfermidade do paciente, cabendo exclusivamente ao médico de confiança do paciente determinar se o Mavenclad® (Cladribina) pode ou não tratar a enfermidade.

Ressalta-se que, a lista da Agência Nacional de Saúde é apenas exemplificativa, ou seja, existem tratamentos não previstos na lista que devem ser custeados pelos Planos de Saúde.

Liminar para Receber o Tratamento

Comumente os processos judiciais são associados à demora e longos períodos de tempo, todavia existem medidas judiciais para minimizar estes prazos.

A famosa Liminar ou Tutela Antecipada, é uma medida que tem como objetivo antecipar PARA O INÍCIO DO PROCESSO o resultado esperado ao final da ação judicial.

Nos casos de Tratamentos, Medicamentos e Cirurgias o tempo não está em favor do paciente e caso tenha que se aguardada a tramitação do processo inteiro, sérios prejuízos podem ser gerados a sua saúde e integridade física.

Dada a urgência dos casos envolvendo o tratamento com Mavenclad® (Cladribina), as liminares têm sido proferidas na primeira decisão do processo, existindo casos de concessão em menos de 24 horas!

É de suma importância que os pacientes tenham auxílio de um Advogado de Saúde, especialista em negativas de cobertura ao Mavenclad® (Cladribina) pelo plano de saúde.

Mavenclad (Cladribina) e Decisões Judiciais

Em razão da gravidade e urgência dos casos em que os pacientes receberam prescrição para utilização do Mavenclad® (Cladribina) no tratamento de suas enfermidades, os tribunais têm favorecido os pacientes e determinado que o plano arque com o tratamento.

A sistemática das ações judiciais quase sempre é a mesma:

  1. Negativa de Cobertura do Mavenclad® (Cladribina) pelo Plano de Saúde;
  2. Ajuizamento da Ação Judicial com pedido LIMINAR para fornecimento do Mavenclad® (Cladribina);
  3. Em pouco tempo, a LIMINAR é concedida;
  4. Juiz fixa multa DIÁRIA para que o plano forneça o tratamento;
  5. Ao final, a Liminar é confirmada, sendo reconhecido o direito ao tratamento do paciente;

Veja os exemplos abaixo:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Fornecimento de medicamento. Negativa de cobertura. Insurgência contra decisão que deferiu a tutela antecipada, determinando o custeio de medicamento. Impertinência. Presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência. Exegese do art. 300 do CPC. Perigo de dano em razão da moléstia grave (ESCLEROSE MÚLTIPLA). Alegada ausência de previsão no rol da ANS de medicamentos de uso domiciliar. Descabimento. Expressa recomendação médica. Interpretação da súmula 102 do TJSP. Decisão mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.  (TJSP;  Agravo de Instrumento 2076206-89.2021.8.26.0000; Relator (a): Jair de Souza; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 29ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/05/2021; Data de Registro: 26/05/2021)

Em vários casos, multas na casa dos milhares de reais por dia são impostas ao Plano de Saúde:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer – Decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência, por meio da qual busca a autora seja a agravada compelida ao fornecimento do medicamento MAVENCLAD 10mg (Cladribina 10CP) para tratamento de esclerose múltipla, CID 10 G35d. – Insurgência da autora – Acolhimento – Presença dos requisitos constantes do artigo 300 do CPC a autorizar a reforma da decisão agravada – Uma vez prescrito o medicamento por médico de confiança, nem a ANS, cujo rol não é exaustivo, nem a operadora, podem sobrestar a tentativa de cura pela modalidade indicada na prescrição – Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Decisão reformada para determinar que a agravada forneça, à autora, o medicamento prescrito, em 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 – RECURSO PROVIDO.  (TJSP;  Agravo de Instrumento 2047168-32.2021.8.26.0000; Relator (a): Clara Maria Araújo Xavier; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II – Santo Amaro – 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/03/2021; Data de Registro: 31/03/2021)

Agravo de instrumento. Tutela de urgência. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Medicamento Mavenclad (Cladribina), para tratamento de esclerose múltipla. Insurgência contra o prazo fixado de 72 horas para a autorização da cobertura. Relatório médico destaca gravidade do quadro da autora, sendo que o medicamento anteriormente utilizado não surte mais efeitos. Autora que pode ser acometida de surto e acúmulo de incapacidade neurológica, podendo inclusive levar a morte. A burocracia na aquisição do medicamento não foi comprovada. Recurso desprovido. 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2099994-35.2021.8.26.0000; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 36ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/05/2021; Data de Registro: 25/05/2021)

Conforme pode ser observado, os Tribunais de Justiça entendem a gravidade das enfermidades dos pacientes e suas necessidade na utilização do Mavenclad® (Cladribina).

Com o auxílio de um Advogado especialista em Planos de Saúdes, as negativas de cobertura de tratamento são declaradas abusivas e o paciente tem seu direito ao tratamento com Mavenclad® (Cladribina) reconhecido!

Multa em Favor do Paciente

Normalmente, quando o juiz concede a Liminar e determina que o Plano de Saúde forneça o Mavenclad® (Cladribina) para o paciente, também é fixada uma multa diária para o cumprimento da decisão.

As multas quase sempre são fixadas em valores superiores a R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento.

Caso o plano descumpra a decisão e mesmo assim não forneça o tratamento com Mavenclad® (Cladribina) ao paciente, pode ser cobrado o valor da multa, pelos dias de descumprimento e o valor utilizado para que o paciente compre a medicação por conta própria.

É importante lembrar que um paciente bem assessorado e bem informado nunca fica desprotegido!

Nosso escritório conta com uma equipe de advogados especialistas em Direito de Saúde e fornecimento de tratamentos negados pelo plano de saúde. Em caso de dúvidas entre em contato conosco através do whatsapp (48) 98803-4709 ou do email atendimento@gferrari.adv.br que ficaremos felizes em lhe ajudar.