Cópia de Dia Nacional de Mobilização pela Promoção da Saúde e Qualidade de Vida 4 - GUIA COMPLETO SOBRE AUTISMO E PLANO DE SAÚDE

GUIA COMPLETO SOBRE AUTISMO E PLANO DE SAÚDE

O Transtorno do Espectro Autista (T.E.A) é uma condição que, segundo dados da Organização Mundial da Saúde, está presente na vida de aproximadamente 2 milhões de brasileiros.

Ocorre que, infelizmente, vemos que os Planos de Saúde vêm limitando o acesso de Terapias e Tratamentos para quem possui o Transtorno do Espectro Autista.

Já de início informamos que: Essa é uma prática abusiva e indevida e pode ser revertida na justiça.

Neste Guia Completo você vai ficar por dentro de todas as informações importantes para proteger os direitos que envolvem o Transtorno do Espectro Autista e para receber as terapias e tratamentos de forma integral pelo plano de saúde. 

QUAL O MELHOR PLANO DE SAÚDE PARA AUTISMO?

Para tratamento adequado ao Transtorno do Espectro Autista, existem diversos tipos de terapias que podem ser aplicadas: A.B.A (Applied Behavior Analysis); Denver; Pediasuit; entre outras.

Cada uma possui suas características e seus benefícios, devendo ser prescrita pelo Médico de Confiança do Paciente.

Normalmente, vemos que os Planos de Saúde não cobrem todas as terapias. 

Aliás, para sermos mais sinceros, vemos que os Planos de Saúde não cobrem quase NENHUMA terapia.

Acontece que, NÃO CABE AO PLANO DE SAÚDE DEFINIR QUAL A MELHOR TERAPIA. 

Para que fique claro: A OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE É COBRIR AS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO DE CONFIANÇA DO PACIENTE.

Sabendo disso, muitos clientes nos perguntam: qual o melhor plano de saúde para autismo? Infelizmente não temos uma resposta sobre isso.

Até o momento, pelo relato de nossos clientes e terapeutas que temos contato, não há um plano de saúde que seja melhor para autismo.

Todos os planos que chegaram até nós sofrem de algum problema no que toca a cobertura de terapias e tratamentos para o Transtorno do Espectro Autista.

Quando os clientes enfrentam algum problema como Limitação de Tratamento, Limitação de Quantidade de Sessões ou de Tempo, Negativa de Cobertura de Terapias ou Carência Excessiva, eles devem acionar a justiça para ter seus direitos protegidos!

LIMINAR PARA TRATAMENTO DE AUTISMO

Comumente os processos judiciais são associados à demora e longos períodos de tempo, todavia existem medidas judiciais para diminuir estes prazos.

A famosa Liminar ou Tutela Antecipada, é uma medida que tem como objetivo antecipar PARA O INÍCIO DO PROCESSO o resultado esperado ao final da ação judicial.

Nos casos de Transtorno do Espectro Autista, pode ser solicitada uma liminar para tratamento de autismo, para que as terapias sejam fornecidas na FORMA INDICADA PELOS MÉDICOS, SEM AS LIMITAÇÕES DO PLANO DE SAÚDE.

Dada a urgência dos casos envolvendo o Transtorno do Espectro Autista, as liminares têm sido proferidas na primeira decisão do processo, existindo casos de concessão em menos de 24 horas!

LIMITE DE QUANTIDADE E TEMPO DE SESSÕES DE TERAPIA

Um dos problemas que mais recebemos por aqui é a limitação de quantidade de sessões ou limitação de tempo de cada sessão.

Em alguns casos clientes informam que o plano disponibiliza APENAS 30 MINUTOS POR SEMANA. Acredita nisso?

Só quem precisa das terapias sabe o quanto elas são importantes e sabe também que 30 minutos não são suficientes!

Além disso, outro relato muito comum é que os planos apenas fornecem cobertura de 20 sessões de terapias, sendo que as futuras devem ser feitas de forma particular pelo cliente.

Todas essas práticas realizadas pelo Plano de Saúde são abusivas e podem ser revertidas com uma liminar para tratamento de autismo!

COMO FUNCIONA A CARÊNCIA?

A carência para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista funciona EXATAMENTE da mesma forma do que para qualquer outra pessoa.

O limite máximo de carência para autismo,na realização de terapias e tratamentos é de 180 (cento e oitenta) dias!

Diferentemente do alegado pelos Planos de Saúde, AUTISMO NÃO É DOENÇA e, por este motivo, não pode receber caracterização de doença preexistente, com carência de 24 meses.

Assim, se você ou seu filho(a) recebeu carência de 24 meses ao entrar no plano de saúde saiba que seus direitos estão sendo violados!

Como já dissemos, A CARÊNCIA MÁXIMA PARA AUTISMO É A MESMA DO QUE PARA QUALQUER OUTRA PESSOA.

Autismo não é doença, muito menos preexistente!

REEMBOLSO PELA FALTA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS

Muitas vezes o Plano de Saúde não tem profissionais credenciados em sua rede para poder atender pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista.

Isso leva o paciente e seus familiares a procurarem alternativas particulares.

Médicos e Terapias particulares normalmente têm um custo muito elevado, custando uma média de R$ 650,00 por consulta.

Muitas pessoas não sabem, mas é dever do plano de saúde reembolsar as despesas tidas na contratação de profissionais de forma particular, quando não houver profissionais credenciados na localidade do paciente!

Lembre-se: Não há limites de valor ou limite de quantidade de sessões e terapias para serem reembolsadas!

DECISÕES JUDICIAIS

Em razão da urgência dos casos em que os pacientes receberam prescrição de determinadas terapias no tratamento do Transtorno do Espectro Autista, os tribunais têm favorecido os pacientes e determinado que o plano arque com o tratamento.

A sistemática das ações judiciais quase sempre é a mesma:

  1. Negativa de Cobertura do Tratamento para Autismo pelo Plano de Saúde;
  2. Ajuizamento da Ação Judicial com pedido LIMINAR;
  3. Em pouco tempo, a LIMINAR é concedida;
  4. Juiz fixa multa DIÁRIA para que o plano forneça o tratamento;
  5. Ao final, a Liminar é confirmada, sendo reconhecido o direito ao tratamento do paciente;

Veja os exemplos abaixo:

APELAÇÃO CÍVEL – Plano de saúde – Menor com diagnóstico de transtorno do espectro autista – Indicação de tratamento médico multidisciplinar – Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS – Sumula 102 do TJSP – Técnicas de musicoterapia, equoterapia, hidroterapia e terapia ocupacional são reconhecidos pela literatura médica como eficientes e necessários no tratamento de autistas, pois permitem que os indivíduos com TEA consigam se comunicar melhor e obter maior independência, fazendo com que sejam capazes de executar melhor suas atividades funcionais, melhorando sua qualidade de vida, integrando-se e complementos as demais terapias – Métodos prescritos necessários para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais sem interação e experiência sobre o autismo – Obrigatoriedade de custeio integral se não for disponibilizado o tratamento especializado prescrito na rede credenciada – Recurso desprovido. (TJSP;  Apelação Cível 1024037-53.2019.8.26.0602; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba – 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 02/07/2021; Data de Registro: 02/07/2021)

PLANO DE SAÚDE – Tutela Provisória de Urgência – Menor portador de Transtorno do Espectro Autista-TEA – Prescrição de terapias pelo método ABA por equipe multidisciplinar – Método específico para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais sem interação e experiência sobre o autismo – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais, métodos e medicamentos necessários à cura e ao bem estar do paciente – Abusividade da limitação do número de sessões – Sentença mantida – Recurso desprovido. (TJSP;  Apelação Cível 1058222-71.2019.8.26.0100; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 10ª Vara Cível; Data do Julgamento: 01/07/2021; Data de Registro: 01/07/2021)

Nosso escritório conta com uma equipe de advogados especialistas em Direito do Transtorno do Espectro Autista e fornecimento de tratamentos e terapias negados pelo plano de saúde. Em caso de dúvidas entre em contato conosco através do whatsapp (48) 98803-4709 ou do email atendimento@gferrari.adv.br que ficaremos felizes em lhe ajudar.